Revista Vitral No. 47 * año VIII * enero-febrero 2002


BIOÉTICA

 

A DEBATE

DILEMAS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

a cargo del Dr. ANTONIO M. PADOVANI CANTÓN

 

CASO 5

-Respuesta

Interesante, ¿no es cierto?. Las posiciones de los lectores que han enviado sus críticas oscilan entre dos polos extremos:
El respeto absoluto a la decisión del paciente (máximo de autonomía), lo cual ha sido planteado por una minoría, pero muy firme en sus convicciones.
Y el planteamiento de que el médico siempre debe actuar en bien del paciente , aunque este se oponga (predominio de la beneficencia), esta opinión ha sido mayoritaria, planteándose por uno de los lectores, algo exaltado, que "si no quería que lo curaran con haberse quedado en su casa tenía, si fue al médico es para que lo curen".
Pero en Bioética es malo priorizar de forma absoluta uno de estos principios. El equilibrio armónico entre ambos es necesario; además existen otros dos principios que no podemos olvidar: la no maleficencia (no hacer nunca daño) y el de Justicia.
¿Cómo relacionar todo esto con el caso que nos ocupa?
Es necesario tener en cuenta que la "integridad" es una propiedad que abarca toda la persona y no sólo los aspectos físicos, sino también los síquicos y los espirituales. El respeto a las convicciones del paciente forma parte de la conservación de la integridad del mismo, pero es necesario tener en cuenta que el médico también tiene conciencia y por tanto una integridad a ser respetada, no pudiendo ser obligado a actuar en contra de sus convicciones.
En el caso que nos ocupa hay un conflicto de intereses entre el médico y el paciente, conflicto que es solucionado por el médico encubriendo su acción, lo que logra salvar la vida del paciente, respetando así las convicciones del médico de actuar siempre en beneficio del paciente ya que no comparte las convicciones del mismo en relación con la sangre. No obstante esto, se crea una situación peculiar donde el paciente ha depositado su confianza en el médico, confianza que tiene dos direcciones, una : confianza en que el médico le ha de salvar la vida, dos: confianza en que respetará sus convicciones respecto a la sangre. El médico al inicio considera que es posible salvar la vida del paciente sin transfundirlo y por ello al recibir en el cuerpo de guardia decide contemporizar con la transfusión y esperar, actitud correcta que logra el equilibrio entre Autonomía y Beneficencia, pero al agravarse el paciente es necesario operarlo y esta operación no puede realizarse con las cifras tan bajas de hemoglobina que presenta el paciente; por ello al llevarlo al salón de operaciones decide transfundirlo, siendo necesario hacerlo sin contar con el consentimiento necesario, que el paciente no daría de ninguna forma. En este caso el médico decide subordinar la autonomía del paciente a la beneficencia, ya que a esta se suman los principios de no maleficencia ( no hacer nunca nada que pueda dañar al paciente, en este caso omitir la transfusión le causaría la muerte) y el de justicia (dejar morir al paciente sin transfundirlo constituye un delito de homicidio culposo que puede llevar al médico a recibir sanción penal)
La actuación del Dr. A en el cuerpo de guardia y en el salón de operaciones es por tanto, correcta.
En cuanto a lo planteado por el Dr. B de que él no se hace cargo de un paciente que se niegue a ser transfundido, es incorrecto, el médico no puede rechazar atender a un paciente independientemente de que este se oponga a recibir el tratamiento indicado, sino que debe apoyarlo en todo caso.
Lo planteado por el Dr. C es correcto en el sentido de que el paciente no pueda ser forzado a hacer lo que no quiera, pero esto no obvia el que el médico no puede dejar que un paciente muera sin atención porque este se niegue a recibirla, es algo que afecta la integridad síquica y espiritual del médico y que al mismo tiempo está penado por las leyes. El médico está obligado a actuar en beneficio del paciente y esto hace que en cuestiones que no decidan la vida (como fue en el cuerpo de guardia), pueda contemporizar, pero que en situaciones cuya única alternativa es la muerte, se ve obligado moral y legalmente a violar la autonomía y salvar la vida del paciente: cuando es posible respetar los criterios del paciente sin afectar su vida es necesario hacerlo.
El otro planteamiento del Dr. C respecto a la necesidad de que el paciente firme un papel que le quita al médico la responsabilidad por no actuar, es inútil hacerlo, ya que esto sería válido en cuestiones no vitales o cuando el paciente decide ir para su casa y no ser atendido. Si escoge recibir atención médica la responsabilidad por omitir conductas que pueden salvarle la vida es enteramente del médico y ningún papel que firma el paciente le quita la responsabilidad.
La actitud del Dr. E al informarle de forma irónica e irrespetuosa al paciente que había sido transfundido es totalmente inadecuada, se burla de las convicciones de éste, las que aún cuando no se compartan, deben ser respetadas, y al mismo tiempo hace quedar mal al Dr. A, creando conflictos íntimos en la conciencia del paciente y violando el secreto que el Dr. A había mantenido respecto a su situación.
El reproche dirigido por el paciente al Dr. A es justo desde su punto de vista y se trata de una reacción normal ante una situación como la planteada, estoy convencido de que más tarde, al considerar que el Dr. A lo hizo de buena fe, el paciente se arrepentirá de haberlo dicho y comprenderá la actitud del médico, aún cuando siga estando inconforme con la misma, ya que él prefería morir a ser transfundido.
El Dr. A se debe haber sentido muy herido con lo planteado ya que actuó de buena fe y de acuerdo con su conciencia y sin embargo recibió un reproche, pero al analizar las convicciones del paciente, que fueron agredidas por él, seguramente comprendió que la satisfacción por salvar una vida es mayor que la molestia por el reproche.
Llegamos así al final de esta respuesta, pero lo invitamos a leer con atención la próxima propuesta a debate y a que nos envíe sus criterios respecto a la misma.

 

 

CASO 6 -Nueva Propuesta

En esta oportunidad tenemos a discusión una conversación entre un grupo de médicos que están haciendo su especialización y discuten respecto al trabajo de investigación con el cual aspiran a obtener el título de especialista.
Juan:- Ya terminé el protocolo de la Tésis y el Consejo Científico lo aprobó.
Armando:- ¿Sobre qué lo hiciste?
Juan:- Es un estudio clínico de la hipertensión, voy a realizar un estudio de los hipertensos de tres consultorios, a todos los cuales les haré una encuesta que recoja los datos principales de la enfermedad, después los examinaré y voy a conocer como se encuentran cada uno de ellos, así será beneficioso mi estudio, ya que permitirá que estos pacientes tengan un conocimiento completo de su situación actual y podría orientarse su tratamiento en base a la situación que presenten.
Orestes:-¿Les harás complementarios?
Juan:-Sí, en dependencia de las necesidades, ya coordiné con el laboratorio, Rayos X y Electrocardiograma para hacerles los estudios que necesitan.
Pedro:- Yo también voy a hacer mi Tésis con hipertensos.
Armando:- Y ¿Cómo es la tuya?
Pedro:- Un proyecto de intervención con medicamentos nuevos. Un laboratorio de investigación descubrió una nueva sustancia química que plantean que puede disminuir la presión de forma considerable , están realizando estudios con animales de experimentación, pero un primo mío es uno de los investigadores y me lo dijo, entonces le pedí que si era posible conseguir medicamentos para mi Tésis y el jefe de él lo aprobó.
Orestes:- ¿Cómo vas a hacerlo?
Pedro:- Lo primero es escoger los pacientes. Vamos a tomar pacientes de los que siempre tienen la presión alta, vamos a suspenderles todos los medicamentos actuales y se dividirán en dos grupos, uno de ellos va a recibir el producto nuevo y el otro unas cápsulas con talco, pero ambas serán idénticas por lo que ni yo mismo sabré quién toma medicamentos y quién talco.
Juan:- Desde luego que se les informará a los pacientes lo que van a hacer.
Pedro:- Les diremos que se trata de un medicamento nuevo, muy bueno y les pediremos que si están de acuerdo firmen una planilla, pero no les vamos a hablar de las cápsulas con talco porque esto les puede crear preocupación.
Armando:- No me parece muy ético eso de quitarles el tratamiento que tenían para darles talco.
Pedro:- Si no resuelven con el tratamiento actual, ¿Por qué mantenérselo?, de todas formas hay que cambiárselo., y si el medicamento les resuelve es mejor, a los que toman el talco éste no puede hacerles daño y el tratamiento que tenían tampoco era efectivo, así que es igual darles el talco que lo que tomaban. Es necesario hacerlo así porque de lo contrario no podríamos comparar si el producto nuevo es efectivo o no.
Orestes:- De todas formas no acaba de gustarme tampoco esa forma de hacer el estudio.
Pedro:- Pero así es como se hacen las investigaciones de valor, si el paciente o el médico saben que están tomándola pueden falsear los resultados. Se llama estudio a doble ciego y es la forma más segura de evaluar el medicamento.
Armando:- ¿Ya lo evaluó el Consejo Científico?
Pedro:- No, pero espero que lo aprueben ya que está actualizado el protocolo y tengo bibliografía de este año, y además el Consejo Científico evalúa los aspectos investigativos y con mi primo como asesor, ahí no hay fallos.


1.-¿Cree que el proyecto de investigación planteado por Juan es éticamente aceptable?
2.-¿ Cree correcto que Pedro utilice un medicamento que aún no ha terminado de ser investigado en los laboratorios para utilizarlos en seres humanos?
3.- ¿Es correcto suspenderle el tratamiento a los pacientes del estudio?
4.-¿ Considera correcto emplear cápsulas con talco para el estudio?
5.-¿Considera adecuada la información que Pedro va a brindarle a sus pacientes?
6.-¿Cree ético que el médico no conozca si sus pacientes toman talco o medicamento?
7.- ¿Considera que los Consejos Científicos evalúan sólo los aspectos técnicos de la investigación o también los éticos?
Quisiéramos aclarar que cada pregunta debe valorarse independientemente a las anteriores. Les sugerimos a los lectores que consulten con los Códigos de Ética de la investigación de Nuremberg y Helsinki , ya que ello puede serles útil para poder valorar la situación planteada y además siempre son fuente de conocimiento para la práctica científica.
No quisiera terminar sin agradecerle a todos los que por escrito u oralmente nos han hecho llegar sus opiniones en los casos debatidos. Crean que todas nos son provechosas, especialmente aquellas que no compartimos y que nos obligan a revisar nuestras convicciones.
Los debates no terminan al publicar la respuesta, si existe alguna opinión que deseen manifestar, aún cuando se publicaron las respuestas, estamos abiertos a recibirlos, así como comentarios sobre lo publicado.
A todos gracias por su colaboración y estímulo.

ENVÍANOS TU OPINIÓN, TUS RESPUESTAS

 

Revista Vitral No. 47 * año VIII * enero-febrero 2002
Antonio Manuel Padovani Cantón
(Pinar del Río, 1949) Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
Graduado de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.